Сессия по раку предстательной железы со съезда Американской Ассоциации Урологов

John P. Mulhall представил сессию, посвященную восстановлению сексуальной функции после радикальной простатэктомии, в течение которой будут рассмотрены за и против восстановлении функции полового члена как можно скорее после радикальной простатэктомии.

«Данные показывают, что около 90 % урологов в AUA делают что-то, что по их мнению является реабилитацией половой функции», сказал доктор Mulhall. Несмотря на это, не было клинических исследований, которые бы могли ответит на вопрос – каждому ли пациенту нужно проводить реабилитацию после радикальной простатэктомии и в какой форме эта реабилитация должна проходить. Однако, в экспериментах на животных показано, что реабилитация эффективна. Кроме того, в двух исследованиях инъекционной терапии у людей было показано, что при начале терапии без задержки сразу после операции увеличивает шансы на восстановление естественной эректильной функции.

В рандомизированное контролируемое исследовании были включены 76 мужчин, которые получали либо плацебо, либо 50 мг Виагры ® на ночь или 100 мг Виагры ® на ночь в течение 9 месяцев после операции. Исследование показало, что шансы мужчинывосстановления своей исходной эректильной функции были 27% выше в группе лечения  vs 4% группе плацебо. В ходе сессии профессор Gerald B. Brock привел аргументы за необходимость реабилитации эректильной функции, а профессор Drogo K. Montague - против.

В 2009 году на заседании International Consultation of Sexual Medicine, сопредседателями которой являются Др. Mulhallи Brock, было принято решение о необходимости представления пациенту возможности реабилитации эректильной функции, чтобы он сам принимал решение о необходимости этих манипуляций. Но вопрос остается. В настоящее время проходит набор пациентов для проведения клинических исследований об эффективности такого затратного метода реабилитации, и тогда через 2-3 или 5 лет мы получил точный ответ на этот вопрос.

Дискуссия под председательстовм проф. Soloway M была посвящена роли фокальным методов лечения рака простаты.

Аргументы за и против представляли профессора Emberton M и Kibel AS.

Профессор Emberton M представил результаты применения фокальной криотерапии РПЖ – контроль над течением заболевания удалось достигнуть в 76,7%-93% случаев при этом сохранение потенции было у 65-89% мужчин, в отношении фокального HIFU эти показатели составили 58-72% и 90-95%.

С другой стороны доктор Kibel AS показал, что канцер-специфическая выживаемость при РПЖ низкого риска через 10 лет составляет 97%, а критерии включения в исследования пациентов для проведения фокальной терапии соответсвуют критериям для активного наблюдения и РПЖ низкого риска. Кроме того, по данным гистологического исследований удаленной предстательной железы – в 90% РПЖ имеет мультифокальный рост.

 

Основными спорными вопросами на сегодня является необходимость лечения РПЖ низкого риска, неизбежность осложнений и побочных реакций, которые возникают при любом методе лечения, естественное лечение РПЖ низкого риска, отсутствие отдаленных результатов применения фокальных методов лечения, отсутствие на сегодняшний момент средств визуализации РПЖ, которые бы позволи со 100%-точностью применять фокальные методы лечения с другой стороны это психологический дискомфорт пациентов, которых с диагностированным РПЖ и которых не лечат, а активно наблюдают, наличие разных критериев отбора пациентов для активного наблюдения и постоянный пересмотр и переоценка их критериев и, конечно, возможность упустить момент необходимого начала лечения пациента с РПЖ.

Напомним, что большая часть методов для фокальной терапии не одобрена пока FDA, а согласно рекомендациям EAU 2011 –фокальная терапия рака простаты может применяться только в клинических исследованиях или в эксперименте.

Профессор Monique J.Roobol представила последние результаты одного из самых масштабным европейских исследований по раку простаты European Randomized Study for the Screening of Prostate Cancer (ERSPC) Study с участием162388 мужчин в основной группе в возрасте от 55 до 69 лет, 72 891 из которых проводился скрининг.

 

В скрининговой  группе выявляемость рака увеличилась до 6963 (9,6%) с 5990 (8,2%), также увеличение было отмечено в контрольной группе с 4307 (4,8%) до 5396 (6,0%).Превышение заболеваемости в скрининговой группе  по сравнению в контрольной группе на 1000 мужчин оставались стабильными и в настоящее время составляет 35. "Это превышение заболеваемости в основном обусловлено выявлением рака низкого риска, T1 и T2 и индексом Глисона 6 в скринговой группе", сказала доктор Roobol. Данные о смертности в настоящее время показывают 462 случаев смерти от рака простаты в контрольной группе (0,52%) по сравнению с 299 случаями в группе скрининга (0,41%).Это приводит к снижению относительного риска смертность от рака предстательной железы в пользу скрининга до 21% процентов. "Абсолютное снижение риска при сроке наблюдения 2 года сейчас изменилось до 30%, составляет в настоящее время 1,07 на 1000 мужчин, " сказала профессор Roobol."Количество пациентов, которым необходимо провести скрининг, чтобы избежать одного случая смерти от рака простаты изменилось с 1410 в 2009 году до 936 в 2012 году, а также количество пациентов, которым нужно провести диагностику, чтобы избежать одного случая смерти от рака простаты уменьшилось с 48 до 33.Тем не менее, доктор Roobol сказала, что популяционный скрининг должен быть ограничен на данный момент в пользу индивидуального скрининга."Это не вопрос, нужно ли проводить скрининг, вопрос как и кому его проводить", сказала она.

Видео-дискуссия была посвящена все более увеличивающей доли робото-техники в оперативном лечении рак простаты несмотря неоднозначные результаты. Профессор Anthony J. Costello сказал, что применение робототехники, которая позволяет гораздо лучше визуализировать ткани и структуры при операции, способствует лучшему сохранению нейромышечных пучков и наружного сфинктера. Тогда как профессор Herbert Lepor считает, что единственным преимуществом робототехники является возможность сохранения лучшей видеозаписи операции.

Anthony R. Mundy сравнил осложнения, возникающие при лечении РПЖ при помощи оперативной техники и при помощи лучевой терапии.

 

Он акцентировал внимание на стриктурах бульбомембранозного отдела уретры, контрактуре шейки мочевого пузыря и урероректальных свищах. Профессор сказа, что после лучевой терапии стриктуры уретры возникают позже, имеют большую протяженность, скролнны к трасформации к облитерацию и крайне сложно поддаются оперативному лечению, наиболее подходящим методом является применение уретропластики с использованием свободных лоскутов. Склероз шейки мочевого пузыря более выражен у пациентов после лучевой терапии, профессор сказал, что его данных 88-100% после радикальной позадилонной простатэктомии не имеют недержания мочи и нормально мочатся vs только 67% после лучевой терапии. В отношении свищей профессор предложил разделить их на три типа: первый – непосредственное сообщение между кишечником и мочевыводящими путями, 2 – образование промежуточных полостей наряду с формрованием свища, 3 – имеет маску остеомиелита лобковых костей, когда происходит формирование свищей между передней поверхностью и лонным сочленением. В большей части послеоперационные свищи – это свищи первого типа, если нет полной несостоятельности анастомоза между мочевым пузырем и уретрой, после же дистанционной лучевой, брахи-, криотерапии и HIFU формируются свищи 2ого типа.  

Новым возможностям лечения андрогенрезистентного рака простаты была посвящена лекция профессора Fred Saad.

До 2010 года не существовало второй линии лечения андрогенрезистентного рака простаты после неэффективности доцетаксела, когда было начато применение кабазитаксела. Вскоре после этого было начато применение абиратерона, в фазе III клинического исследования было показано, что применение этого низкотоксичного средства позволяет уменьшить риск смерти от РПЖ на 35%. Абиратерон снижает продукцию тестостерона не только не только яичками и надпочечниками, но и самими опухолевыми клетками простаты, на этом основан механизм его действия, так как было доказано, что рецепторы андрогенов активны при андрогенрезистентном раке простаты.

Другим относительно новым лекарственным средством является MDV3100 (энзалутамид), который полностью блокирует сам рецептор андрогенов, действуя на различных уровнях.

В заключение профессора сказал, что лечение пациентов с андрогенрезистентным раком изменится очень сильно в ближайшее время.

Большое внимание на съезде уделялось фундаментальным исследованиям, которые обеспечивают будущее нашей медицины. Так лекция William B. Isaacs была посвящена роли обнаружений мутации в ранней диагностике и скрининге рака простаты. Автор доказал, что при наличии мутации  G84E в гене HOXB13 увеличивает риск наличия РПЖ с 30 раз, и хотя эта мутация обнаруживается у большого числа мужчин с РПЖ, это позволяет выделить группу в которой необходимо проводить дополнительный или ранний скрининг.

Абстракты, представленные на съезде выбранные лучшими в своей сессии представлены здесь.