Варикоцеле – ab ovo ad absurdum (в продолжение дискуссии)

Ультразвуковая оценка результатов обструктивного хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков

Д.И. Тарусин

Семеро индийских мудрецов с завязанными глазами ведали миру о том, что есть слон. «Слон - это необъятный столб» вещал первый, стоящий у ноги. «Слон - это длинная теплая веревка» возражал тот, что стоял у хвоста. «Слон - это огромный лопух,развевающийся в воздухе» сообщал третий, что стоял рядом с ухом... И только восьмой, излучающий мудрость, улыбался их заблуждениям, не претендуя на истину.

Андрология детского и подросткового возраста не знает сегодня более неоднозначного, более распространенного и более непознанного заболевания, чем варикозная трансформация вен левого гроздевидного сплетения. Не потому, что через более, чем 200 лет подробного изучения остается неизвестной его этиология: попытки объяснения причин возникновения варикозной трансформации в полной мере соответствуют старинной индийской легенде. Не потому, что недостаточно уточнен патогенез развития заболевания, ибо патогенез есть универсальное свойство живой материи, однако варикоцеле проявляется не у каждого. И даже не потому, что в своих горизонтах непознанности судьба пациента с варикоцеле часто трагична и комична единовременно. А потому, что варикоцеле как у взрослых, так и у детей есть суть длинная история ошибок, заблуждений, находок, казавшихся в какой-то исторический момент феноменами, разворачивающими реальность в глазах исследователя до ее зеркального ее отражения. А через десяток-другой лет открытия порастали синим мхом забвения, оставляя вопросы незаданными, ответы неполученными, истину как и прежде недоступной.

Я принимаю приглашение к дискуссии, предложенное авторским коллективом, который по праву, может быть зачислен в немногочисленную группу корифеев в области андрологии детского и подросткового возраста. Вступая в полемический спор и обсуждение, заранее прошу внимательного читателя обратить внимание на ту незримую нить, иллюзорную границу, разделяющую между собой критику и полемику, бихевиористику и мотивацию к действию, умение жить не задумываясь о последствиях и неумение (или нежелание) их предусматривать.

Не тот, кто ошибается, делает ошибку, а лишь тот, кто не учитывает ошибки других. Вознамерившись дискутировать, во первых строках отмечу, что лишь те ученые, чьи исследования заслуживают внимания и доверия на взгляд автора, по тексту будут поименованы. Иные же будут узнаны пристальным читателем на основании личного опыта, ибо только так спор лишится привычных в нашем веке ноток обвинения и останется лишь полемикой.

Итак, варикоцеле. Заболевание, впервые описанное A. Pare, как «средоточие меланхолической крови», Гиппократом, обратившим свое внимание на «струящиеся и змеящиеся вены, заполненные густой и черно-желчной кровью». Значение варикоцеле для человека впервые сформулированное Percival Pott в 1762 году, определяло, что если варикоцеле не причиняет неудобств его носителю и не связано с болезнью яичка,оно не имеет особого значения. Автор инструмента с более чем 150 летней успешной историей изогнутых по плоскости ножниц которыми с успехом пользуются уже более 150 лет, Cooper, в 1837 году считал, что «варикоцеле едва заслуживает названия болезни, слегка усиливаясь при ходьбе, продолжительном стоянии, половом возбуждении. Предоставленное самому себе, оно мало-помалу проходит». Мало кто помнит, что в начале XIX века под термином варикоцеле понимали лишь расширение вен собственно кожи мошонки. А это состояние как в ранние века, так и сейчас встречается достаточно редко. Расширение глубоких вен мошонки с XVII века с подачи Гарвея обозначили как саркоцеле, а расширение вен семенного канатика обозначили как цирсоцеле. В дальнейшем, терминологическая бравада завершилась принятием термина варикоцеле, с коим мы сейчас и имеем дело.

Итак, варикоцеле. Заболевание, которое с уникальностью неизмеримой показывает, насколько аккуратно и осторожно нужно обращаться с таким тонким, точным и обоюдоострым инструментом, как статистика. Как говаривал Марк Твен, есть три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика.

Исследования, проводимые хирургами и урологами, в компетенции которых находится контингент взрослых больных, на группе пациентов, обращающихся с жалобами на бесплодие, установили, что примерно у 40% носителей инфертильности, регистрируется левостороннее варикоцеле. С удивительной легкостью, достойной балетного па, детские хирурги развернули это сомнительное статистическое утверждение в позицию вида «40% носителей варикоцеле бесплодны». Обратите внимание, уважаемые читатели, слова то те же, а вот смысл фразы кардинально изменен. Такая вот лексическая виньетка с катастрофическими последствиями.

Трагическая гибель еще одного автора хирургического инструмента Дальгрена, упокоенного своим пациентом после оперативного лечения варикоцеле путем усекновения мошонки, приведшего к двусторонней атрофии яичек воспринимается, как мелкая шалость в сравнении с сотнями тысяч пациентов подросткового возраста, подвергнутых оперативному лечению по поводу варикоцеле по показаниям более чем сомнительного свойства.

Как известно, проще всего лечить здорового человека. Не секрет, что варикоцеле является состоянием, как правило, не вызывающим жалоб на состояние здоровья. Некие эксклюзивные случаи, описываемые, как жалобы на боли в области мошонки, никогда не подвергались достойному каузальному анализу. Напротив, у этих болей вырастали длинные уши, за которые и притягивалась причинно-следственная связь. До настоящего времени весы врачебного мышления при этих жалобах занимают одну из крайних позиций: в случае расширения вен семенного канатика причиной признается очевидный факт варикоцеле, в случае отсутствия варикоцеле поиск причины сводится к утверждению о наличии хронического простатита. В силу того, что пальпация утратила прежние магические, воспитываемые у клиницистов годами, свойства «третьего глаза», иные даже не обращают внимание на то, что причина периодических болей располагается в области кистозно-измененной гитатиды придатка яичка, продолжая свято верить в ишемический характер болей. Но... Но, о диагностике хотелось бы поговорить отдельно, а сейчас в путь с саблями наголо.

Как в кривом зеркале началась гонка за хирургическими технологиями в лечении этого в общем-то безобидного фантома. Отправной точкой, как и положено было во времена святой инквизиции, стало прижигание пораженной области раскаленными прутьями и кипящим маслом. Когда коллеги позволили себе убедиться в том, что такими методами «венозное проклятие» не вылечивается, начались креативные поиски доступных альтернатив.

Здесь и резекция мошонки, и вылущивание варикозно расширенных вен, и операции на венозных коллекторах внутренних и наружных, и операции ретроперитонеального лигирования, и микрососудистые анастомозы, и эндоваскулярные эмболизации более 80 видов хирургических процедур на выбор. Здесь горячие споры о необходимости или индифферентности сохранения тестикулярной артерии, и схоластические рассуждения о необходимости пересечения или простой перевязки вен, обсуждения необходимости дополнительных процедур заполнения расширенных вен эмболизирующими веществами во время выполнения открытой операции. Тут же расположилась эквилибристика высококлассных эндоскопических хирургов, применяющих возможности видеолапароскопии для трансбрюшинной (!) инвазии в забрюшинное пространство и их оппонентов, минимизирующих доступ к ретроперитонеальному пространству из левой подвздошной области до размеров игольного ушка. Неподалеку присели споры о целесообразности прецизионного сохранения лимфатического коллектора, изобилующие достойным числом опытных образцов в виде левых тестикул, принимающих в себя все возможные красители, например метиленовую синь. Мы выполняем процедуры инвазии легко, улыбаясь, не взирая на базовые знания, которые с таким трудом вносила в наши головы Alma mater. Забывая о том, что метиленовая синь, как и бриллиантовая зелень, являются сверхмощными окислителями, а потом искренне удивляемся возникновению хронического орхита. И что самое важное списываем его на недостатки хирургической техники. И наконец, у самой вершины этой абсурдистской пирамиды прочно угнездились уверенные в пагубности рено-тестикулярной гипертензии коллеги, анонсирующие оперативные пособия в виде отсечения и реимплантации левой почечной вены в нижнюю полую с целью радикального нивелирования пагубного влияния на левое яичко грозного, созданного природой у всех млекопитающих аорто-мезентериального пинцета.

Да, не буду спорить, именно так рождаются правильные пути, верные решения, выверенные годами стратегические пути медицинского воздействия. Судить историю занятие неблагодарное настолько же, насколько подлое, ибо мы всегда имеем возможность осуждать прошлое, находясь относительно него в будущем. Пребывая на совершено новом уровне знания, позволяющем нам с улыбкой смотреть на древние суждения о скоплении «меланхолии» в области мошонки. Синяя печаль состоит не в этом. Лишь в том, наверное, что не умея или не желая слышать зова времени, мы остаемся на привычных позициях укоренившихся профессиональных стереотипов столь долго, сколько позволяет нам даже не совесть, даже не вера в вероятную правоту инакомыслия, а лишь наша леность в способности воспринять будущее через призму настоящего. О чем я? Да только лишь о том, что операции, аналогичные лечению варикоцеле не несут непосредственной угрозы для жизни больного. Ни эффекта, ни осложнений, радикально меняющих качество жизни ребенка и подростка при этом не происходит, исключая, конечно же форс-мажор в виде осложнений анестезиологического плана. Финал в том, что уровень ответственности оператора никак не распространяется на не слишком отдаленное будущее пациента. Покидая сеть детскую вне репродуктивного поля популяции, и, зачастую даже не помня имени грозного бойца с варикозной трансформацией, попадая в сеть взрослую, ответственность за игры рук нивелируется до юридически несущественной, а, следовательно, несуществующей. Именно при сочетании этих двух необходимых и достаточных условий отсутствия ответственности не за процесс, а за результат, и, легкость рукодеяния возникает умильное, почти детское в своей непосредственности, ощущение исполняемого долга. В даном случае, долга врачебного.

А между тем, пирамида варикозного абсурда, случайно, но очень умело выстроенная на основании удачного искажения статистической вероятности, продолжала свое победное восхождение к горизонтам доселе неведомым. Вот уже и доля операций по поводу варикоцеле, проводимая в клиниках детской хирургии по всему миру в целом и по стране в частности, стала приближаться к оперативной активности по устранению фимоза. Причем, согласно данным, полученным профессором Казанской И.В. при анализе отчетов региональных главных специалистов, удивительная закономерность вида: «кто в лес, кто по дрова» становится очевидной. Например, в части регионов России операции такого рода единичны, а вот в Казани формируется впечатление об эпидемии варикоцеле среди татарской молодежи. Единственное реальное объяснение данного статистического феномена видится в том, что каждая клиника работает в соответствии с установками своего посессора, но никак не в комплементарности с современными тенденциями развития науки.

Изыски современной риторики позволяют нам сегодня изменять не только ход времени, но и превращать желаемое в действительное, а нежелаемое в несуществующее вовсе. Так, по данным некоторых авторов, формирование гидроцеле после операции по поводу варикоцеле сегодня носит гордое имя «один из вероятных исходов успешного лечения варикоцеле». Во времена юности не столь далекой, но весьма туманной, помнится, данная клиническая ситуация определялась более однозначно как осложнение.

Еще более трагична ситуация социального контекста варикоцеле у детей и подростков, но об этом, наверное в заключении, а сейчас хотелось бы углубиться в пучины диагностического поиска, развернувшего во всей неуемности сверхсовременных технологий.

Казалось бы, на пике современных достижений мысли должны были бы уйти в прошлое, лихие времена, когда диагноз варикозной трансформации вен тестикулярного бассейна базировался лишь на пальпаторном ощущении извитых сосудов в мошонке. Следует заметить, что эта ситуация характерна для мировой практики в целом, однако, отъезжая от Москвы или иного крупного города на 30-40 километров. А.. Что греха таить! Даже в крупных московских клиниках иногда, если не сказать честно, часто игнорируются современные достижения диагностики.

Более 20 лет назад первыми научными изысканиями было показано, что ультразвуковое допплеровское исследование является неотъемлемой частью формирования диагноза. Начав свою практику в 1993 году я еще помню то время, когда корифеи (Кондаков В.Т.) говаривали: «Ультразвук тебе ничего не даст, вот реография органов мошонки другое дело». Вместе с тем, время расставляет на свои места и правых и виноватых, и заблудившихся и заблуждавшихся. Сегодня, казалось бы, необходимость уточнения диагноза, его верификации, его персонализации по отношению к больному, доказана. Между тем, как и любой посыл, данное нововведение, долго казавшееся необязательным, сегодня прочно утвердилось в умах прогрессивного врачебного сообщества. Тяжелый снаряд был послан автором данного опуса в 1995 году в виде методики комплексного ультразвукового исследования органов репродуктивной системы. Снаряд угодил настолько далеко, что особым образом организованные умы ухитрились довести его баллистическую кривую до абсурда. Ну, например, поставив и без того заблудившихся детских хирургов в тупик утверждением о назревшей необходимости лечить «субклиническое варикоцеле». Призрак лигирующих операций победно вознесся над ничего не подозревающими подростками в 1999 году после массовой атаки специфической аудитории публикациями одной из весьма уважаемых школ детской ультразвуковой диагностики города Москвы. Маятник качнулся в минус. Справедливости ради следует подчеркнуть и привести в пример моральную стойкость детской хирургической школы в целом, которая в большей своей части удачно блокировала этот пробный шар доводами разума. Дальше больше. Не взирая на законы гидродинамики, справедливость которых нашла доказательство во всех системах, начиная с кровотока в магистральных сосудах и заканчивая устройством водопровода, та же ультразвуковая школа взяла новый пионерский «упор-присев», приписав индексу резистентности, измеряемому в сосудах малого диаметра и крайне незначительной длины волшебные свойства маркера гипоксии тестикулярной ткани. Тот малозначимый факт, что данные параметры были разработаны для магистральных сосудов и чисто математически неисполнимы для иных условий, просто не был принят во внимание и проигнорирован. Даже утверждение о том, что ни одна из мировых ультразвуковых школ не проводит подобного рода изысканий не смогла развенчать уверенность авторов в волшебной значимости резистивного индекса. Впрочем, если в контексте и говорить об этике научных изысканий, то в первую очередь следует упомянуть о появлении тенденции к публикации свежих, мало проверенных данных. А во вторую о том, что самые главные ошибки и самые откровенные глупости всегда в истории совершались с серьезным выражением лица. В третьей очереди замечание о том, что ссылки на тех, кто раньше обратил внимание на те или иные закономерности,на мой взгляд, обязательны, хотя бы потому, что в случае совершения ошибки остается призрачная возможность «размазать» часть вины, разделить ответственность за профессиональное очковтирательство, исполняемое с виртуозной техникой.

Между тем, современные технологии предоставляют возможность для того, чтобы и дальше углубляться в познание непознанного. Так, изобретение флебографии и флеботонометрии привело одних к всеохватывающим попыткам объединить диагностическую процедуру с лечебной эмболизацией. Других же сподвигло к тому, чтобы измерять все возможные градиенты давления в системе тестикулярных вен. Исполняя эти манипуляции в горизонтальном положении пациента и приводя данные о ощутимой разнице градиентов давления в правой и левой яичковых венах, авторы с легкостью невероятной вдыхают новую жизнь в почившую в летах идею об ожившей внезапно сантехнике. Ну как объяснить поклонникам тонометра Вальдмана, что это самое венозное давление по определению справа и слева будет разным. У всех высших млекопитающих, ибо впадение вен анатомически различно, а, следовательно, непохожа и гемодинамика. А уж что будет, если катетеризированного по Сельдингеру подростка просто перевести в ортостаз и предположить-то не удается. Только лишь не стоит забывать о том, что варикоцеле есть болезнь вертикального положения и... И тогда что-то не вяжется, не стыкуется, и цифры не ложатся в прокрустово ложе логики. Но. идея сильнее логики и она побеждает.

Проблема в том, что сегодня позиция вида «это моя идея и я ее ращу» начинает доминировать над здравым смыслом, который, поборовшись, отступает. остается только идея.

Мировая практика давно доказала, что уровень половых стероидов и тропных гормонов при варикоцеле не изменяется. И имеющиеся изменения никак не могут быть увязаны с левосторонним варикоцеле. Но некоторые из нас упорно продолжают этот поиск, не ограничиваясь забором крови из локтевой вены, а посягая на локальный кровоток из яичковых вен. А вот и пример, когда со всей очевидностью выступает полное отсутствие даже намека на междисциплинарный подход к проблеме. Даже начинающий эндокринолог скажет, что часть гормонально активных веществ подчинена циркадному, часть цирхоральному, а часть некоему иному, не до конца изученному ритму. Он же сообщит, не задумываясь, о том, что гормонально активные вещества не секретируются непрерывно. Их выбросы болюсны, а метаболизм зависим. Но это все не имеет значения для апологетов «теории забора». Забора крови, естественно. Они утверждали и продолжают утверждать, что секреция тестостерона в пораженном яичке дефицитна. Хотелось бы услышать разумные объяснения того, каким образом приобретают диагностическое значение гонадотропины в оттекающей от яичка крови? Но нет, ответа до настоящего времени не слышно. Только ряды ничего, подчеркиваю, ничего не значащих цифр.

Новейшим направлением в диагностике варикоцеле является использование высокотехнологичного оборудования для радиоизотопной диагностики. Чего мы добиваемся, вводя в организм извне дозу коротко живущих изотопов? Научного поиска? Неких сомнительных утверждений? Или просто реализуем нагрузку на высокотехнологичный аппарат? Наверное ни того, ни другого. Просто от этих исследований ничего не меняется. Ни-че-го. У конкретного пациента в конкретный момент времени. И в будущем тоже.

Особого внимания заслуживают такие научные забавы, как биопсия яичка на стороне операции устранения варикозной трансформации. Смелость работ, публикуемых в центральной печати, поражает. Например, исследование, освещающее сравнительный анализ морфологии яичек на стороне поражения и интактной стороне. Это при том, что уязвимость гемато-тестикулярного барьера столь велика, что по меткому выражению профессора Окулова А.Б. «Яичко не только лучше не трогать руками на него дышать нежелательно». Не будет удивительным лично для меня тот факт, что через десяток-другой лет мы получим сравнительную биопсию яичка до и после операции.

Мы делаем что угодно: считаем индексы резистентности, измеряем парциальное давление газов в тестикулярной крови, вымываем радиоизотопы из гроздевидных сплетений, смело биопсируем, отсекаем и пришиваем почечную вену. Только одного мы не делаем, не думаем о последствиях.

Между тем, все время возвращаясь к истокам, в обилии инвазий не хочется и вспоминать, что далеко не каждое наблюдение с варикоцеле в дальнейшем демонстрирует бесплодие. При этом с достойным презорством отказываем себе в удовольствии переоценить свой профессиональный стереотип.

Есть маленькое но, сводящее мои рассуждения к категории беспочвенного позерства. И это «но» зиждется на элементарной финансовой заинтересованности. Не открою секрета никому из уважаемых мною коллег, пусть не каждая, пусть и не операция, пусть и через одну, но все же, так или иначе это улучшает благосостояние оператора. Всеподавляющий реализм рутины. Ведь так проще, привычнее. А операция? Ну что операция может и не поможет, но и не навредит особо. И еще одно популярное веяние времени: «Не сделаю я сделает кто-то другой». Вот и полнятся ряды оперированных «варикоцелов», ибо трудно противостоять тому, чего нет.

Как же видится сегодня проблема детского и подросткового варикоцеле автору данного абсурдизма?

О статистике во-первых строках

Упомяну о том, что реальная распространенность левостороннего варикоцеле у мальчиков и юношей-подростков в возрасте 15-16 лет сегодня составляет 16-18%. Имею эксклюзивное право в мировой практике утверждать данный факт, ибо ни в СССР, ни в России столь масштабных исследований, выполненных на контингенте более, чем 300 000 мальчиков, нет. Мировой практикой воспользоваться не удасться, по причине ее полного отсутствия: тотальный скрининг детей андрологом не проводится ни в одной стране мира. Так что, придеться верить на слово. Иными словами, каждый пятый подросток сталкивается с проблемой идиопатического левостороннего варикоцеле.

Укажу так же, что выборка, на основании которой строились статистические выводы о потенциальном вреде варикоцеле для фертильности, основаны на очень уязвимом с точки зрения статистики факте, ведь данных о распространенности варикоцеле у взрослых нет да и не может быть, ибо этот контингент лежит вне пределов досягаемости скринирующих технологий. Более того, лишь те носители варикоцеле, которые уже столкнулись с проблемой бесплодия, принимались в расчет, а это суперселективная выборка, не имеющая с точки зрения науки какого-либо прогностического смысла.

Не оставлю без внимания и тот факт, что статистического исследования в этой области, где приводимые выборки выдерживали бы тест на нормальность распределения мне не попадались. Между тем, для доказательства выдвигаемых положений в массе своей исследователи вооружались критериями параметрической статистики, пригодной лишь для точных математических наук. Более, чем 10 летний опыт работы со статистикой, как наукой, привел автора к печальному в своей безысходности выводу: непараметрическая статистика, единственно пригодная для исполнения подобных изысканий, по каким-то причинам просто выпадает из поля зрения большинства исследователей, сводя часто на нет все разумное, доброе и вечное, приготовленное к засеву.

И, наконец вопрос, который повергает в сомнения даже человека, не сталкивающегося с хитросплетением статистических вероятностей: отчего же, несмотря на хирургическую активность по устранению страшного недуга в виде варикоцеле, который поразил 1/5 мужского населения, частота мужского бесплодия прогрессивно растет?

О диагностике

Для того, чтобы ответить на вопрос о необходимости тех или иных методов исследования при варикоцеле у подростков, вначале следует дать ответ самому себе. Вопрос о том, зачем же мы, облеченные правом устанавливать и снимать показания к хирургической агрессии, лечим это самое варикоцеле? Ответ очевиден ну уж точно не для профилактики тромбоэмболии легочной артерии тромбом из варикозных вен яичка. В целях предотвращения бесплодия, естественно. Абсолютно логичным тогда будет определить, учитывая разнородность группы носителей варикоцеле в целом, имеется ли риск формирования бесплодия у данного субъекта болезни. Если этот риск имеет место то, вне всякого сомнения, тактика будет определяться возможностями его коррекции тем или иным лечебным приемом. А вот если, несмотря на наличие варикоцеле риск бесплодия не подтвержден? Если несмотря на видимую на глаз деформацию вен мошонки и семенного канатика пациента не только ничто не беспокоит, но и фертильность его сохранна? Вот тогда возникает вопрос о динамическом наблюдении, ибо лично я не нахожу себе оправданий для того, чтобы подвергнуть хирургическим и анестезиологическим рискам вполне сохранный по интересующим нас параметрам организм. Слишком дорогая цена за сомнительную профилактику виртуальных рисков. А следовательно, единственным тестом, который способен определить стратегию, является качество сперматогенеза.

Тихо-тихо. Я прекрасно слышу. Не стоит так кричать о своих возражениях. Я знаю. И о том, что многие из многих не готовы согласиться с тем очевидным фактом, что сперматогенез можно исследовать в подростковом возрасте. Морально-этический барьер. Понимаю. Близкая сердцу альтернатива оперирования носителей варикоцеле, отвечая за исчезновение варикозных вен, но игнорируя далеко идущие последствия привычна, комфортна и безопасна. Между тем, основание, центральный кирпич этого морально-этического барьера лежит там же, где и неспособность рядового родителя вести сколько-нибудь внятные разговоры на тему полового воспитания со своими детьми. Давно уже канул в лета миф об аномальности и болезненной сущности подростковой мастурбации, но прочные корни стереотипов восприятия вросли в гиппокамп. И это понимаю. Но скажите мне, где существенная, формообразующая разница между тем процессом и субстратом, который минимум 2 раза в неделю отправляется дома в платок и тем же процессом и субстратом, способным в лаборатории дать ответ на краеугольный вопрос стратегии лечить или нет? Вы ее видите? Прекрасно! Это лишь подтверждает два положения. Первое подростковая сперма это то, на чем легче всего поскользнуться в детской андрологии. И второе всему учиться надо, в частности, и умению вести разговоры на «скользкие» темы. Я умалчиваю о том, что и сама технология проведения исследования отличается от аналогичной у взрослых двумя десятками мелких, но значимых деталей - это тема отдельного разговора. Я лишь призываю понять, что только после определения стратегических перспектив пациента, можно говорить о тактических деталях дальнейшего диагностического и лечебного процесса.

Где критерии? Это еще один вопрос из области риторики и эвристики. Критерии уже давно еще в 2002 году точно определены ВОЗ. А возраст? А вот тут-то и выходят на сцену упомянутые выше два десятка отличий. Да, прежде чем принять решение о спермиологическом исследовании, следует убедиться в степени зрелости органов репродуктивной системы, стабильности гормонального гомеостаза, отсутствии инфекций полового тракта, оценить возможность проведения исследования и вероятность получения легитимного с точки зрения прогноза результата. А это и есть большая часть андрологии детского и подросткового возраста, изложить которую в контексте данной дискуссии возможным не представляется.

А как сказать о том, что негативные изменения в спермограмме обусловлены именно варикоцеле и ничем более? И снова вопрос риторический, логика проста и ясна, как никогда. Не стоит искать несуществующие или недостоверные связи. Опыт позволяет рекомендовать довольствоваться тем, что из пула предполагаемых на операцию подростков удается отправить восвояси более 50%. Под динамическое наблюдение. С курсом консервативной терапии. 50% вины уже меньше, чем изначальные 100. А это уже результат. Или нет?

Об ультразвуковом исследовании

Ультразвуковые исследования в детской андрологии в целом и при варикоцеле в частности - отдельный и очень значимый разговор. Практика показала, что ультразвуковые исследования являются обязательной и неотъемлемой нигде, кроме как в страшном сне, частью повседневной практики. Тенденция последних лет очевидно ведет к расширению профессиональных навыков в смежные области. Сегодня практический уролог взрослого стационара не мыслит для себя отсутствие возможности выполнить пациенту ультразвуковое исследование. Самостоятельно, и именно в тот момент, когда ему, как лечащему врачу это необходимо. Ведь именно потому, что врачи ультразвуковой диагностики готовятся, как «общие» специалисты, тонкости анатомии и функционального диагноза оказываются вне их профессиональных достижений. Сопоставление пальпации и картинки на экране, клиники и функциональных параметров кровотока - вот то сопряжение, где чаще всего и прячется от нас истина. Иначе у каждого истина остается своей.

В первую очередь необходимо убедиться в том, что венозный рефлюкс присутствует. Во вторую оценить наличие или отсутствие значимого дефицита объема яичка на стороне поражения. В третью определить наличие заинтересованности артериального компонента тестикулярного кровотока. Помимо некоторых анатомических характеристик придатка яичка, особенностей его кровоснабжения и наличия кистозных образований, заключить следует изучением состояния предстательной железы и ее венозного сплетения. Вне зависимости от принятого решения об операции, только эти критерии позволят оценить динамику происходящих процессов, своевременно отметить прогрессию или редукцию варикозной трансформации.

А без ультразвука можно? Можно, но только в том случае, если задающий вопрос согласен использовать древний инструмент «палку-копалку», имея в своем распоряжении современный экскаватор. Просто и доходчиво, правда?

Ну, вот пожалуй и все, что я хотел бы представить в продолжение дискуссии о варикоцеле у детей и подростков. Хочется верить, что фантасмагория удивительных калейдоскопических красок, которыми изобилует, блестит и сверкает история изучения и лечения этого состояния, варикоцеле, в скором времени приобретет ощутимые формы, четкие очертания, понятные и доступные логические утверждения.

Я верю, искренне верю, что мы будем более чутко, заботливо и осторожно прикладывать пусть и умелые, пусть и чистые руки к 1/5 подрастающего мужского населения страны, помня о том, что андролог работает не столько с поколением уже живущим, сколько с чередой поколений будущих. Той, что веками накапливалась каждым родом, каждой фамилией со своей уникальной генетикой, судьбой и счастьем.

А это продолжение дискуссии я воспринимаю так, как будто это призрачная возможность задуматься, на миг остановиться и вместо точки в ряду поколений поставить хотя бы запятую.


С пожеланием удачи.

Материал опубликован с разрешения редакции журнала «Андрология и генитальная хирургия»

Ультразвуковая оценка результатов обструктивного хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков