Ультразвуковая оценка результатов обструктивного хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков

Варикоцеле – ab ovo ad absurdum (в продолжение дискуссии)

М.И. Пыков*, В.Т. Кондаков* , Д.Н. Годлевский*, Т.Р. Лаврова**, М.Ю. Любаева*, P.M. Спориус*, Е.А. Филиппова*, Ф.Ш. Мамедова*, О.А. Вороненко**, Э.С. Севергина***, Л.В. Леонова****

*РМАПО, **Тушинская детская больница, ***ММАим. И.М. Сеченова, ****РГМУ

Введение. Хирургическое лечение варикоцеле остается серьезной медико-социальной проблемой. Варикоцеле - распространенное андрологическое заболевание, сопровождается морфофункциональными изменениями гонад и приводит к бесплодию. Серьезные нарушения сперматогенеза отмечаются приблизительно у 1/3 больных, оперированных в детском возрасте [1,2]. В общей сложности с варикозом семенных вен связывают 30-40% бездетных браков [2-6]. Частота мужского бесплодия при варикоцеле негативно сказывается на современной демографической обстановке и является очевидным свидетельством неблагополучия в лечении. Причины тому полностью не раскрыты.

Операция не оказывает прямого влияния на герминативные системы. Она направлена на устранение варикозных изменений в регионарных венах яичка в расчете на опосредованное улучшение органного кровообращения, расстройства которого, наряду с циркуляторной гипоксией тестикулярной ткани, относятся к ведущим факторам патогенеза патоспермии и бесплодия [7,8]. Однако гемодинамические аспекты хирургии варикоцеле у детей фактически не изучены из-за малой информативности традиционных способов субъективной диагностики. О результатах вмешательства в детском и подростковом возрасте принято судить на основании пальпаторного исследования вен гроздевидных сплетений. Современные допплеровские методы оценки не находят должного применения и возможности их не реализованы.

Операцию выполняют на магистральных сосудах яичка. Вену лигируют и пересекают, иссекают на протяжении, анастомозируют, склерозируют, эмболизируют, воздействуют на интиму электрическим током, лазерным излучением и электромагнитным полем. Пересекают также тестикулярную артерию, которая является основным питающим сосудом яичка. Реакция органного кровообращения гонад на такие весьма агрессивные манипуляции не установлена и не учитывается в лечебной тактике. Данное обстоятельство затрудняет объективную оценку результатов лечения, препятствует выявлению наиболее рациональных оперативно-технических приемов, определяет, в частности, субъективный характер дискуссии о целесообразности пересечения тестикулярной артерии в ходе операции Паломо.

Влияние оперативного вмешательства на кровообращение гонад было изучено нами в комплексной работе в течение 6 лет на базе Тушинской детской больницы.

Материалы и методы. В нашей работе было обследовано 688 больных 10-18 лет, оперированных по поводу варикоцеле левосторонней локализации. Эта группа была сформирована из числа пациентов, у которых варикозная дилатация вен гроздевидного сплетения исчезла сразу же после операции и не выявлялась в отдаленном периоде. Таким образом, исследование было проведено на фоне отчетливого положительного локального эффекта.

Изначальные варикозные изменения вен касались всего гроздевидного сплетения или затрагивали верхние его отделы. В зависимости от этого мы различали тотальные и ограниченные формы заболевания, выявленные соответственно у 61,8% и 38,2% детей. Операция Иваниссевича была выполнена у 414 их них, операция Паломо у 274 детей. Эффективность лечения была изучена спустя 2-3 года после вмешательства по ультразвуковым показателям структуры и функции регионарных и органных сосудов яичка в сравнении с исходом и нормой, установленной при специальном исследовании у 100 здоровых подростков аналогичного возраста (группа сравнения).

Сосудистую систему гонад оценивали в ходе скротальной эхографии в обычном и цветовом режимах (цветовое допплеровское картирование, энергетический допплер). В гроздевидных венах регистрировали наличие или отсутствие вариксов и рефлюкса крови, измеряли диаметр сосудов в покое и на фоне пробы Вальсальвы. Паренхиматозный кровоток изучали при импульсной допплерографии возвратных артерий яичка по общепринятым качественным и количественным параметрам скоростного спектра. Вычислялись максимальная систолическая (Vmax), конечная диастолическая (Vmin) скорости, уголнезависимый индекс резистентности (ИР) по формуле ИР=(У1ШХ Vmin)/ Vmax. Исследование было выполнено на аппаратах ALOCA2000, ACUSON 128ХР/10, VOLUSON-730 с помощью линейных датчиков с рабочей частотой 7,5-10 МГц.

Для оценки качества спермы использовались критерии протокола ВОЗ 1992 года. Изучение спермы проводилось у 87 мальчиков спустя 2,3 года (в среднем).

У 20 детей 13-15 лет были изучены инцизионные биоптаты, полученные при оперативном лечении левостороннего варикоцеле. Они были представлены несколькими (3-7) венами, расположенными вблизи (1-3) артерий, имеющими различный диаметр и различные морфологические особенности. Биоптаты были исследованы на светооптическом уровне с использованием окраски гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, на эластику, полутонких срезов метиленовым синимазуром2-фуксином. Было использовано прицельное ультраструктурное исследование участков биоптатов с диспластическими изменениями с целью выяснения степени их выраженности. Иммуногистохимические реакции проводились на парафиновых срезах по стандартному стрептавидин-биотин-пероксидазному методу с использованием моноклональных антител к TGF-beta I, TGF-beta 1Ы, alfa SMA actin, CD 34, collagen IV (Novo Castra, UK), collagen III (Bio Genecx), VEGF (Santa-Cruz).

Статистическая обработка полученных данных была проведена в компьютерных программах «Excel», «Statistics 5.5» и «Biostat». При сравнении средних показателей был использован t-критерий Стьюдента для связанных и независимых переменных, в случае распределения, отличающегося от нормального — с помощью тестов Вилкоксона и Манна-Уитни.

Результаты. Здоровое яичко у мальчиков пубертатного возраста при ультразвуковом исследовании отличалось средней эхогенностью, однородной мелкозернистой структурой. Свободной жидкости в оболочках яичка практически не было видно. При ЦДК фиксировались единичные сосуды, относящиеся к центрипетальным или возвратным артериям яичка (вены обычно были не видны). Количество видимых сосудов зависело от уровня и класса ультразвукового оборудования, частоты сканирования. При ИД параметры паренхиматозного артериального кровотока характеризовались небольшой скоростью (Vmax= 4-5 см/сек), а ИР = 0,62-0,65 (рис. 1-2 на вкладке).

Вены гроздевидного сплетения яичка обычно не превышали по своему'диаметру 1,7 мм. Отток венозной крови всегда был антеградным с небольшой скоростью (2-3 см/сек). Изредка фиксировались единичные и кратковременные (менее 1 сек) «всплески» реверсивного, обратного кровотока. Подобные показатели преимущественно определялись у детей при горизонтальном положении. При пробе Вальсальвы и в вертикальном положении пациентов обратного движения крови у здоровых детей не было.

Аналогичный характер движения венозной крови фиксировался и в левой тестикулярной вене, которая была видна перед ее впадением в левую почечную вену. Однако общая скорость кровотока в ней была выше, и составляла до 10-15 см/сек. В группе сравнения обычно определялся один венозный ствол (рис. 3-5 на вкпадкё).

Заключение о «варикоцеле» при ультразвуковом исследовании базировалось на нескольких признаках. Классическими симптомами болезни считается расширение вен гроздевидного сплетения до 3 мм и выше, увеличение диаметра вены при пробе Вальсальвы на 1 мм и более, даже если исходный диаметр сосуда не превышает верхнюю границу нормы (рис. 6 на вюшдкё).

К гемодинамическим признакам болезни относится длительный (более 2 сек.) реверсивный кровоток в венах гроздевидного сплетения и тестикулярной вене, а также значительное изменение паренхиматозного артериального кровотока в виде падения ИР ниже 0,6, что свидетельствует о выраженной гипоксии тестикулярной ткани (рис. 7-9 на вкладке).

Следует отметить, что у небольшой группы детей нами были выявлены случаи повышения ИР во внутриорганных артериях яичка до 0,68-0,69 при отсутствии выраженного расширения вен гроздевидного сплетения, но с рефлюксированием крови более 2 сек. Подобные изменения нами были расценены как проявления субклинических форм варикоцеле. При наблюдении в динамике у этих мальчиков сформировалось клинически выраженное варикоцеле спустя 3-6 мес. с соответствующим падением ИР ниже 0,6 [9].

К объективным признакам варикоцеле мы относим выявление нескольких стволов тестикулярной вены, по которым как в спокойном состоянии, так и при нагрузочных пробах отмечался разнонаправленный кровоток (рис. 10).

В случае развития орхопатии одним из морфометрических признаков считается уменьшение на 20% объема левого яичка по сравнению с правым, что и было зафиксировано в наших исследованиях.

Результаты оперативного лечения, которое проводилось нашим пациентам, оценивались по вышеприведенным параметрам и соотносились со сперматограммами. Практически у всех больных во время проведения операции ликвидировались вариксы, т.е. наступал ожидаемый косметический эффект. Вторым важным моментом было нарастание объема левого яичка, которое достигало своих возрастных нормативов спустя 6-12 мес.

При допплеровском исследовании мы не смогли отметить выраженного положительного эффекта после оперативного вмешательства. Исследования в катамнезе спустя 2-3 года показали незначительное нарастание показателей сосудистого сопротивления, более выраженное после операции по Иваниссевичу. Однако и после артериосохраняющих операций ИР практически не достигал нормативных показателей. У определенной части больных нагрузочные пробы провоцировали обратное движение крови по сохранившимся венам, обуславливая рецидив заболевания (12,7%). После операции по Паломо нами, в достоверно большей степени, фиксировалось такое осложнение, как водянка оболочек яичка, которая сама по себе также ухудшает показатели микроциркуляции в тестикулярной паренхиме [10].

Нами был проведен анализ функциональных показателей спермы в 87 наблюдений больных варикоцеле 14-18 лет, прооперированных 1-3 года назад (в среднем 2,3 года) по методикам Иваниссевича и Паломо в различных модификациях. Объем эякулята был снижен у 40,7% больных, pH превысила нормальный уровень (была равна или выше 8,0) у 20%, концентрация сперматозоидов была снижена в 13,3% случаев (олигоспермия 1 ст. 6,66%, олигоспермия 2 ст. 6,66%). Некроспермия была выявлена в 40% случаев. Астеноспермия отмечена у 40,7% больных, активная подвижность была снижена у 40,4%, процент неподвижных сперматозоидов был повышен у 32,8% пациентов. Тератоспермия была зафиксирована у 14% наших пациентов (рис. И, 12,13).

У 40 человек (45%) не было нарушений подвижности и концентрации. Таким образом, в наших наблюдениях после оперативного лечения варикоцеле около 55% больных были потенциально инфертильными.

Корреляционный анализ, проведенный между различными показателями гемодинамики и спермограмм, выявил достоверную связь между снижением ИР и неблагоприятными показателями сперматогенеза [2,10]. При нормальной концентрации сперматозоидов в семенной жидкости уровень индекса резистентности в среднем составил 0,646 + 0,005, а в случаях олигоспермии - 550+0,022. Изменения достоверны (р = 0,0053), коэффициент корреляции Кендалла равен 0,38; р < 0,0001.

Рис. 11. Распределение больных по концентрации сперматозоидов. Минимальное значение = О, нижний квартиль = 31,5, медиана = 61, верхний квартиль = 80, максимальное, «невыпадающее» значение =140 (млн./мл). «Критический» уровень = 20 млн/мл

Рис. 12. Распределение больных по проценту подвижных клеток. Минимальное значение = 0%, нижний квартиль = 25%, медиана = 55%, верхний квартиль = 70%, максимальное значение = 83%. «Критический» уровень = 50%

Рис. 13. Распределение больных по проценту активноподвижных клеток (категории а + Ь). Минимальное значение = 0%, нижний квартиль = 10%, медиана = 30%, верхний квартиль = 55%, максимальное значение = 75%. «Критический» уровень = 25%

Если индекс резистентности был ниже значения нижнего квартиля, определенного у здоровых детей (0,58-0,67), то снижение количества половых клеток в семенной жидкости отмечается в 100% наблюдений (по «строгому» тесту Фишера р < 0,0001).

Нами была предпринята попытка объяснить возникновение варикоцеле у обследованных больных. В 18% случаев мы смогли зафиксировать наличие артериовенозного конфликта из-за сдавления левой почечной вены в аорто-мезентериальном «пинцете». Значимое нарушение венозного оттока происходило при соотношении диаметров «престенотического» ее отдела и узкого участка >5. У остальных детей заметного изменения гемодинамики, замедления оттока крови по левой почечной вене нами выявить не удалось.

Проведенные гистологические и иммуногистохимические исследования в 20 случаях показали, что одной из основных причин развития варикоцеле можно считать нарушение формирования левой тестикулярной вены из гроздевидного сплетения, когда вместо одного сосуда обнаруживается сеть вен мышечного типа различной морфологической характеристики. Нельзя исключить возможность нарушения ангиогенеза в период эмбрионального развития сети вен, входящих в это сплетение, и формирующих тестикулярную вену. Выявлено отсутствие в стенках венозных сосудов коллагена IV, значительные нарушения в формировании коллагена III. Иммуногистохимические исследования отражают дисбаланс клеточно-клеточных и клеточно-матриксных взаимоотношений, которые в свою очередь приводят к дискомфорту в системе оттока крови, к развитию компенсаторных процессов, их дестабилизации и формированию варикоцеле. Изменения в стенке вен (расширение, склероз, деструкция клапанов), обнаруженные в биоптатах, наслаиваясь на врожденную патологию формирования сосудов, носят вторичный характер. Они могут быть следствием отсутствия клапана в устье тестикулярной вены, подъема давления в левой почечной вене [11], венозного рефлюкса [12], ретроградного течения крови за счет меньшего количества клапанов в левой v. spermatica interna, по сравнению с правой [13], и, по-нашему мнению, повреждения клапанов («обрывки» клапанов в венах).

Таким образом, морфологический анализ биоптатов сосудов, удаленных по поводу варикоцеле слева, позволил констатировать рассыпной тип формирования левой тестикулярной вены, представленного тремя типами вен, имеющими соответствующую морфометрическую характеристику, наличие признаков нарушенного эмбрионального ангиогенеза, разную степень выраженности повреждения вен от утолщения стенки до развития разной степени склероза и дилатации сосуда.

Выводы

  1. Ультразвуковой метод исследования с использованием допплеровских технологий представляет собой высокоэффективный способ оценки как анатомических показателей, касающихся размеров яичка, сосудов, состояния паренхимы, так и функциональных показателей венозного и артериального кровотока.
  2. Существует высокая корреляционная связь между' параметрами микроциркуляции (периферическое сопротивление в мелких артериях яичка) и данными сперматогенеза. Патоспермия практически всегда сопровождается снижением ИР. Это позволяет при варикоцеле оценивать косвенным образом фертильность эякулята, которая при любых оперативных вмешательствах (артериоуносящих и артериосохранных) не восстанавливается у более половины пациентов.
  3. В основе развития варикоцеле лежат нарушения эмбриогенеза венозной сети яичка и семенного канатика, выражающиеся в рассыпном типе строения вен, нарушениях формирования коллагена в стенках сосудов, клапанного аппарата. Эти изменения усугубляются нарушением гемодинамики, повышением гидростатического давления в сосудах при ретроградном движении крови, значимом аорто-мезентериальном конфликте.
  4. Все вышесказанное позволяет сделать вывод о неэффективности доминирующей на сегодня практике лечения при варикоцеле у детей. Тактический подход к лечению варикоцеле в свете современных исследований, нуждается в широком обсуждении и пересмотре. По всей видимости необходимо проводить консервативную терапию венозной недостаточности при условии раннего выявления этого заболевания, чтобы исключить повреждающий эффект высокого венозного давления.

Литература

  1. Кондаков ВТ., Пыков МИ. Варикоцеле. М.: Видар, 2000.104 с.
  2. Годлевский ДЛ. Сперматогенная функция яичек и кровоток при варикоцеле у детей и подростков: Автореф.... дис. канд. мед. наук. М., 2003. 22 с.
  3. Тиктинский OJ1., Михашшченко ВВ., Новиков И.Ф. Нарушение сперматогенной и андрогенной функции при варикоцеле // Урология и нефрология. 1983. № 5 С. 50-54.
  4. Тер-Аванесов ГВ., Горюнов ВГ. Бурое ВН. и др. Эффективность коррекции варикоцеле при нарушениях фертильности мужчин. //. Проблемы репродукции. М.,1996. № 2. С. 41-43.
  5. Тереишн А.Т. Некоторые аспекты бесплодия и сексологических нарушений при варикоцеле Пятигорск, 1996.24 с.
  6. Бурое В. Н, Тер-Аванесов ГВ., Горюнов ВГ. и др. Эффективность хирургической коррекции варикоцеле при нарушении фертильности мужчин // Акушерство и гинекология,М, 1997. № 3. С. 33-36.
  7. Чичинадзе НК. Влияние экспериментальной ишемии на капиллярную сеть и паренхиму семенников: Автореф. ...дис. канд. мед. наук. Тбилиси, 1963. 23 с.
  8. Потелшна ТЕ. Функционально-морфологические изменения семенников в условиях местной гипоксии: Автореф. ... дис. канд. мед, наук. Н. Новгород, 1992.14 с.
  9. Лаврова ТР. Ультразвуковая диагностика варикоцеле у детей и подростков: Автореф. ...дис. канд. мед. наук. Москва, 2002.24 с.
  10. Любаева МЮ. Ультразвуковые критерии оценки эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков: Автореф. ...дис. канд. мед. наук. Москва, 2004. -22 с.
  11. Carl P., Stark L, OusounN. etal. // Eur. Urol. 1993. -24(2). P. 214-220
  12. Niedzielski J, Paduch D, Raczynski P. // Pediatr. Surg. Int. 1997,12(5-6).-Р4Ю-413
  13. Volter D., Wurster /, Aeirens D. etal. //Andrologia. 1975. 7(2).-P. 127-133

Материал опубликован с разрешения редакции журнала «Андрология и генитальная хирургия»

Варикоцеле – ab ovo ad absurdum (в продолжение дискуссии)