Руководство по проведению исследования и оценке эякулята человека. ВОЗ, пятое издание, 2010: что нового?

Руководство по проведению исследования и оценке эякулятА человека. ВОЗ, пятое издание, 2010: что нового?

Л.Ф. Курило1, Н.П. Макарова2

1 - Медико-генетический научный центр РАМН, лаборатория генетики нарушений репродукции, директор академик РАМН Гинтер Е.К.

2 - ФГУ Эндокринологический научный центр, Отделение вспомогательных репродуктивных технологий, директор академик РАМН и РАН Дедов И.И.

Резюме: В статье обсуждаются изменения в нормативных показателях по эякуляту, введенные в новом издании Руководства по оценке эякулята человека (ВОЗ, 2010). Авторы статьи поднимают вопрос о целесообразности перехода на новые сниженные стандарты при оценке эякулята у мужчин, проживающих в Российской Федерации.

Ключевые слова: эякулят/сперма/руководство ВОЗ/нормативные показатели эякулята/спермограмма.

Контакты: Курило Л.Ф., т. 324-13-20

Введение

В 2010 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) внесла новые изменения в нормативные значения показателей эякулята, дополнив методику его обработки и оценки. В рассматриваемом последнем пятом издании «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen», изменены нормы количества и подвижности сперматозоидов, количества нормльных форм сперматозоидов (табл. 1), а также сделан ряд других нововведений (изменений). Целью данной статьи явилось: обратить внимание специалистов в области урологии/андрологии на основные из этих изменений. По причине отсутствия перевода данного издания на русский язык будем называть его в текущей работе «Руководство по исследованию эякулята человека», или кратко Руководство.

Новое издание намного более детальное по сравнению с предыдущими выпусками (изданиями). Это сделано по просьбе экспертов в области исследования эякулята для того, чтобы любая лаборатория в мире могла сравнить свои методы оценки эякулята человека с описанными в Руководстве и мировыми данными и сделать соответствующие выводы. Для исследователей важно иметь возможность сравнить свои результаты с данными научнопрактического сообщества, а также провести унификацию показателей эякулята фертильного мужчины внутри отдельной страны.

В данной статье указаны только некоторые изменения, касающиеся определения (терминологии) и способов оценки эякулята человека. С другими изменениями, не обсуждаемыми в данном сообщении, можно познакомиться на официальном сайте Всемирной Организации Здравоохранения (http://www.who.int).

Нормативные значения показателей эякулята

В 5-м издании Руководства снижены нормативные значения эякулята фертильных мужчин. Минимальные показатели получены при проведении нескольких проспективных и перекрестных исследований семиологических показателей и фертильности; анализировали эякулят мужчин, которые смогли зачать ребенка в течение 12 месяцев после прекращения предохранения (95% образцов спермы. Результаты исследования эякулята от оставшихся 5% (без зачатия) теперь выражают минимальные значения фертильного эякулята (табл. 1). При этом каждой лаборатории рекомендовано провести собственное исследование для определения диапазона нормативных значений для мужчин, проживающих на конкретной территории.

Номенклатура

Для описания патологических состояний сперматогенеза ВОЗ предлагает сохранить прежнюю номенклатуру с небольшими дополнениями (табл. 2). Введен термин «криптозооспермия», диагноз «олигозооспермия» ставится на основании суммарного количества сперматозоидов в эякуляте, а не по данным концентрации половых клеток в 1мл эякулята. Также «астенозооспермия» ориентируется теперь на процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов PR.


Таблица 1. Нормативные показатели эякулята человека согласно Руководству ВОЗ, 5 изд., 2010

Показатель Нормативные значения показателей эякулята WHO (2010)
Срок воздержания 2-7 дней
Объем эякулята 1,5 мл и более
рН 7,2
Срок разжижения до 60 мин
Общее количество сперматозоидов в эякуляте 39 млн и более
Концентрация сперматозоидов в 1 мл 15 млн и более
Живые сперматозоиды 58% и более
Подвижность сперматозоидов
Общая подвижность (PR+NP) 40% и более
Прогрессивно подвижные (PR, progressive motility) (ранее категория а+b) 32% и более
Непрогрессивно подвижные (NP, non-progressive motility) (ранее категория с) -
Неподвижные (IM, immotility) (ранее категория d) -
Агрегация Отсутствует
Агглютинация Отсутствует
Морфология сперматозоидов
Морфологически нормальные 4% и более
Патологические формы -
Количество лейкоцитов в 1 мл (пероксидаза+) Менее 1 млн

Морфологию сперматозоидов рассчитывают согласно «строгим» критериям Крюгера (1993)[3]

Сделано важное замечание о том, что суффикс «спермия» применим только к эякуляту, а «-зооспермия» к сперматозоидам. Таким образом, термины «тератоспермия», «астеноспермия» и пр. признаны неправомерными, не рекомендованы к использованию; корректны термины «тератозооспермия», «астенозоосперсия» и др.

Процедура выполнения семиологического анализа

В данном разделе Руководства подробно описана методика работы с эякулятом после его получения (табл. 3).


Таблица 2. Номенклатура патологических состояний сперматогенеза согласно Руководству ВОЗ,2010, 5 изд.

Аспермия Отсутствие эякулята (или ретроградная эякуляция)
Астенозооспермия Доля (в процентах, %>%>) прогрессивно-подвижных сперматозоидов (PR) ниже нормативных значений
Астенотератозооспермия Доля (%%) как прогрессивно-подвижных (PR), так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений
Азооспермия Сперматозоиды в эякуляте отсутствуют
Гемоспермия (гематоспермия) Присутствие эритроцитов в эякуляте
Криптозооспермия Сперматозоиды отсутствуют в нативном препарате, но присутствуют в осадке эякулята
Лейкоспермия (лейкоцитоспермия, пиоспермия) Присутствие лейкоцитов в эякуляте выше нормативных значений
Некрозооспермия Низкий процент живых и высокий процент неподвижных сперматозоидов в эякуляте
Нормозооспермия Общее число (или концентрация*) сперматозоидов и процент прогрессивно-подвижных (PR) и морфологически нормальных сперматозоидов равно или выше нормативных значений
Олигоастенозооспермия Общее число (или концентрация*) и процент прогрессивно-подвижных (PR) сперматозоидов ниже нормативных значений
Олигоастенотератозооспермия Общее число (или концентрация*) сперматозоидов и процент как прогрессивно-подвижных (PR), так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений
Олиготератозооспермия Общее число (или концентрация*) сперматозоидов и процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений
Олигозооспермия Общее число (или концентрация*) сперматозоидов ниже нормативных значений
Тератозооспермия Процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

*Предпочтение всегда следует отдавать общему количеству сперматозоидов в эякуляте, а не концентрации в 1 мл.


Таблица 3. Тактика работы с эякулятом человека согласно Руководству ВОЗ-2010    

В первые 5 минут после получения

  • Размещение контейнера с образцом в инкубаторе при 37оС для разжижения.

В период с 30 до 60 минут после получения

  1. Оценка разжижения и внешнего вида эякулята.
  2. Измерение объема эякулята.
  3. Измерение рН (если требуется).
  4. Подготовка нативного препарата для оценки микроскопических параметров, подвижности сперматозоидов и разведение образца, требуемое для подсчета количества половых клеток.
  5. Оценка «живые-мертвые» (если процент подвижных клеток низок).
  6. Приготовление мазка для оценки морфологии сперматозоидов.
  7. Приготовление разведения эякулята для расчета концентрации сперматозоидов.
  8. Оценка количества сперматозоидов.
  9. Выполнение смешаной антиглобулиновой реакции (MAR-тест) (если требуется).
  10. Подсчет пероксидаза-положительных клеток (если округлые клетки присутствуют).
  11. Приготовление сперматозоидов для теста с иммунными шариками (если необходимо).
  12. Центрифугирование эякулята (если необходимо оценить биохимические маркеры).

В течение 3 часов после сбора эякулята

  • Доставка образцов в микробиологическую лабораторию (если необходимо).

После 4 часов

  • Фиксация, окраска и оценка мазков для анализа морфологии сперматозоидов.

Позднее в тот же день

  • Оценка маркеров желез дополнительной секреции (если необходимо).
  • Выполнение непрямого теста с иммунными шариками (если необходимо).

Морфология сперматозоидов

Оценивать морфологию сперматозоидов в новом Руководстве рекомендовано только согласно строгим критериям Крюгера [3] на мазке, покрашенном по Папаниколау, Шорру или с помощью коммерческого красителя Diff-Quik. Нормативным значением признано 4% морфологически нормальных форм сперматозоидов. Расчет проводят на 200 сперматозоидах. Учитывают только интактные половые клетки.

Подвижность сперматозоидов

Изменена классификация сперматозоидов по подвижности. В новом издании Руководства упразднена классификация подвижных мужских половых клеток по группам а, b, c, d. Вместо этого предлагается классификация сперматозоидов с прогрессивным движением (PR), непрогрессивным движением (NP) и неподвижные (IM) формы. Это сделано для упрощения подсчета подвижности и воспроизводимости результатов. Нормы для подвижности также снижены (табл. 1). Выделяют следующие типы сперматозоидов: • Прогрессивно-подвижные (PR, progressive motility): сперматозоиды, двигающиеся активно, либо линейно, либо по кругу большого радиуса, независимо от скорости.

  1. Непрогрессивно-подвижные (NP, non-progressive motility): все другие виды движений с отсутствием прогрессии, то есть плавающие по кругу небольшого радиуса, жгутик с трудом смещает головку или когда наблюдают только биения жгутика.
  2. Неподвижные (IM, immobility): отсутствие движения.

При обсуждении подвижности сперматозоидов важно различать общую подвижность (PR+NP) и прогрессивную подвижность (PR). При подсчете учитывают только интактные сперматозоиды (без учета «булавочных» и ацефалических сперматозоидов, несмотря на их подвижность, также как и при расчете концентрации). Суммарно должно быть подсчитано не менее 200 сперматозоидов. Процент следует округлять до ближайшего целого числа. Важное клиническое значение имеет суммарное количество сперматозоидов с прогрессивным движением (PR).

Агглютинация сперматозоидов

В предыдущем издании [1] агглютинацию сперматозоидов предлагали оценивать полуколичественно (с помощью знаков «» и «+») без обязательного указания типа агглютинации. В новом издании Руководства [3] приведена видоизмененная классификация «склеивания» сперматозоидов, которая учитывает не только степень агглютинации, но и ее вид. Эксперты ВОЗ предлагают указывать при анализе эякулята, каким образом происходит склеивание: головками, жгутиками, шейками или сочетано (смешанно). Рекомендуют использовать два параметра: цифра и буква, например, 1С (табл. 4). Такая классификация кажется более удобной и обоснованной.

Методы обработки эякулята

Данный раздел предназначен для специалистов, работающих в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В разделе описаны современные способы работы с эякулятом, в том числе с тестикулярными и эпидидимальными сперматозоидами, а также подготовка мужских половых клеток к выполнению их интрацитоплазматической инъекции в цитоплазму ооцита (ИКСИ). Подробно описаны методы криоконсервации сперматозоидов для максимального сохранения их оплодотворяющей способности, даны составы криопротекторов, расписаны протоколы криозамораживания. Указаны особенности работы с физиологическими жидкостями пациентов, страдающих гепатитом и ВИЧ. Описаны способы получения сперматозоидов, обладающих оплодотворяющей способностью, из мочи при ретроградной эякуляции. А также дано обоснование хранения подготовленной спермы перед инсеминацией. Данный раздел полезен не только сотрудникам клиник ЭКО, но также и лабораториям, занимающимся внутриматочной (искусственной) инсеминацией (ИИ) (как наиболее простым методом преодоления бесплодия из арсенала ВРТ) и криоконсервацией с созданием банка донорской спермы.

Табл. 4. Схематическое отображение различных типов агглютинации сперматозоидов

  Степень агглютинации
Изолированные (менее 10 сперматозоидов на агглютинат, большинство сперматозоидов свободны) Средняя степень (10-50 сперматозоидов на агглютинат, свободные сперматозоиды) Значительная степень (в агглютинатах более 50 сперматозоидов, некоторые клетки остаются свободными) Тяжелая степень (все сперматозоиды агглютинируют, агглютинаты взаимосвязаны)
А. Головка-головка
В. Жгутик-жгутик (головки сперматозоидов оказываются свободными и двигаются от агглютинатов)
С. Кончик жгутика кончик жгутика
D. Смешанная агглютинация (при сутствуют как агглютинаты «головка-головка», так и «жгутикжгутик»)
E. Беспорядочная агглютинация (головки и жгутики спутаны. Головки не отходят от агглютинатов, а входят в состав агглютинатов «жгутик-жгутик»)

Заключение

В данной статье кратко рассматриваются изменения, которые проведены с нормативными показателями эякулята фертильных мужчин, описанные в новой версии Руководства ВОЗ (издание 5, 2010). В силу ограниченности объема статьи многие параметры не были обсуждены, однако они не менее важны и требуют дополнительного анализа и обсуждения.

Кажется целесообразным перейти на новые стандарты, так как данные, приведенные в 5-м издании Руководства ВОЗ, получены на большой когорте пациентов, а выводы обоснованы. Однако авторы статьи готовы выслушать альтернативные точки зрения и видят полезным проведение круглого стола с ведущими урологами, андрологами и репродуктологами страны по данной проблеме.

Литература

  1. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. / Пер. с англ. Р.А.Нерсеяна под научн. ред. рус. перевода Л.Ф. Курило. 4-е издание. М.: Изд-во "МедПресс", 2001. 144 с.
  2. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5-d edition, 2010, 234 р.
  3. Kruger T.F., Franken D.R., Menkveld R. The Self Teaching Programme for Strict Sperm Morphology. Bellville, South Africa: MQ Medical, 1993.

Материал опубликован с разрешения редакции журнала «Андрология и генитальная хирургия»

Ответы

Новиков Валерий Геннадьевич

Спасибо за важную информацию для практической урологии-андрологии!

Чернышенко Андрей Александрович

вот это действительно нужная и полезная информация

Абдурахманов Абдуселим Курбанович

Очень полезная информация.

Фахразиев Руслан Фанильевич

Снижение фертильности в большей степени связано с экологической обстановкой в мире, ну и наверно с образом жизни (адинамия, ожирение…)

Выборнов Сергей Владимирович

Интересно, до каких пор можно снижать показатели "нормы", тенденция очевидна, с каждым пересмотром, эти значения все ниже и ниже... Может имеет смысл разработать аналогичные "национальные рекомендации" обязательные к исполнению на территории РФ. Возможно для РФ показатели "нормы" будут иными? Уверен необходимо проведение соответствующего исследования.
Особенно читывая сложности с медицинской статистикой в нашей стране... Одним из самых достоверных источников информации являются данные центров ВРТ, при том, чем крупнее ценрт, тем достовернее. Но следует учитывать, что в подобные учреждения обращаются люди уже имеющие проблему. Возникает закономерный вопрос, как организовать исследование в популяции?

Егоров Алексей Алексеевич

слишком занижены нормы коннцентрации сперматазоидов,в моей практике большинство мужчин в бесплодных семьях имели концентрацию сперматозоидов в пределах 20-60 мил. в 1 мп.И довольно часто их считают здоровыми и они остаются без дальнейшего обследования и лечения.

Кузьмин Алексей Владимирович

Всётаки вечер потратил небесполезно. очень актуальный обзор.Спасибо афторам! Жжоте!

Линник Андрей Иванович

Очень хорошая обзорная статья. Побольше бы статей такого уровня и объема.

Коба Оксана Юрьевна

очень содержательная статья.все точно и понятно

Сагалов Алексей Владимирович

Забавно, что практически по этим (новым) нормам я работал все последние годы. Слава богу, что отменили абсолютно неадекватное деление по подвижности:a-b-c-d. Обьяснить лаборанту, чем отличается группа "а" от "b" было абсолютно невозможно. Еще несколько лет, несколько изменений и рекомендуемые нормы станут абсолютно ПРАКТИЧЕСКИ применимы во всех лабораториях.
Кстати, ВОЗ потребовалось 12 лет (!!!) чтобы осознать, что кроме стандартизации проведения исследования по времени с момента получения (1999 г.) НЕОБХОДИМА СТАНДАРТИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЕ ХРАНЕНИЯ. Я даже не знаю, радоваться, что это теперь обозначено или плакать от их неповоротливости и непрофессионализма.

Мелконян Геворк Зорикович

ВОЗ ссылается на то, что в КАЖДОЙ лаборатории рекомендовано провести собственное исследование для определения диапазона нормативных значений для мужчин, проживающих на конкретной территории. Наверное еще не скоро появятся нормы, которые будут применимы на всей территории России.

Коба Оксана Юрьевна

это нереально,для каждой лаборатории расчетами никто заниматься не будет.не в той стране живем!

Новиков Валерий Геннадьевич

Еще,как реально,если сотрудники лаборатории придерживаются стандартов ВОЗ!

Хозреванидзе Дмитрий Давидович

а как определяется большой круг радиуса и малый, по которому предлагается оценивать характер движения сперматозоида